Tüp Bebek (IVF) Merkezi
Jinekoloji
On Milimetrenin Ardındaki Dünya (Jinekolojik Endoskopik Ameliyatlar)
Doktorlar için "ameliyat olmanız gerekiyor" cümlesi sıradan bir ses tonuyla söylenebilir bazen. Oysa masanın diğer tarafında oturan hasta için öyle basit bir cümle değildir. Kocaman bir sözdür "ameliyat". Doğrudur. Çünkü ne ameliyatı yapacaksınız, niye yapacaksınız, yapmazsanız ne olur, yaparsanız beklenmedik şeylerle karşılaşılabilir mi, ne zaman yapılmalı, nasıl yapılmalı vs. Bu soruların çok iyi cevaplanması ve hasta tarafından doğru anlaşılması şarttır.
Kadın hastalıkları ile ilgili ameliyatlarda ameliyat şekli ile ilgili bir kaç farklı yol izlenebilir. Sezeryan kesisi olarak bilinen, bikini bölgesinden yapılan, yaklaşık on santimetrelik kesi ile karın içine girilerek yapılan ameliyatlar çok uzun yıllardır yapılagelen klasikleşmiş ameliyat şeklidir. Açık ameliyat olarak isimlendirilir ve çok sayıda ameliyat bu yolla yapılabilir.
Vajinal yolun kullanıldığı ameliyatlar karında hiç bir ameliyat kesisi olmaksızın tamamlanabilir. Vajinal ameliyatlar belirli hastalıklarda yapılabildiğinden ancak sınırlı sayıda hastalık bu yolla tedavi edilebilir.
Endoskopik ameliyatlar ise kapalı ameliyatlardır. Yani küçük kesilerden, bu ameliyatlar için özel dizayn edilmiş aletlerle karın içine bir kamera eşliğinde bakmak ve ameliyatı bu yolla bitirmektir. Her türlü hastalığın bu yolla tanınması ve ameliyat edilmesi mümkündür. Laparoskopik (LS) ameliyatlar kapalı ameliyatlardır. Bu sıkıcı bilgilendirme paragrafının ardından biz hangi hastalıklarda, neler oluyor da laparoskopi ameliyatı yapılıyor bir göz atalım.
Endoskopi bu ailenin soyadı gibidir, laparoskopi, histeroskopi, sistoskopi, gastroskopi, rektoskopi gibi çok sayıda çocuğu vardır. Çünkü ana prensip bir boşluktan, optik aletlerle (kamera-ışık) içeriye bakmaktır. Sonrasında yapılacakları sınırlayan tek şey cerrahın tecrübesi ve hastanenin teknik donanımıdır. Göbek deliğinin kullanıldığı bir santimetrelik kesiden kamera ile sadece rahim, yumurtalıklar ve tüpler değil karın içindeki tüm yapılar direkt görülebilmektedir. Böylece diğer organlara ait sorunlar da bu ameliyatlar sırasında kolaylıkla görülebilir ve uygun ise aynı ameliyat içinde tedavi edilebilir. Karın içi karbondioksit gazı ile şişirilir ve ameliyatta kullanılacak aletler için birkaç adet, yarım santimden küçük kesiler açılır. Bu kesiler genellikle bikini hizasındadır ve kozmetik açıdan sorun yaratmayacak şekildedir. Cerrah ameliyatını bu aletleri (makas, pens, koter, lazer, aspiratör vs) kullanarak ve ekrana bakarak yapar. Yani dokunma duyusu olmadan, üç boyutlu bir ortamı iki boyutlu ekrandan takip ederek, kapalı alanda büyük işler yapar. Kullanılan optik cihazların aynı zamanda bir mikroskop vazifesi görmesi ile küçük damarlardan olabilecek kanamalar kolaylıkla durdurulabilir. Mikrocerrahi gerektiren işlemler, ulaşılması güç yerlerdeki girişimler de bu ameliyatın avantajlarındandır. Ameliyat esnasında oluşan kanamaların kontrolünün iyi sağlanması ile açık ameliyatlara oranla karın içindeki organlarda ameliyat sonrası oluşan yapışıklık riski de en aza inmektedir. Barsaklarla fazla oynanmamasından dolayı ameliyat sonrasında hasta için normal hayata dönüş daha hızlı olmakta, ameliyatın akşamında hasta ağızdan beslenebilmekte ve hareket edebilmektedir. Yapılan ameliyata bağlı olarak aynı günün akşamında ya da ertesi gün de hastaneden evine gitmek üzere taburculuğu yapılabilmektedir.
Kadın doğumu ilgilendiren hemen hemen tüm ameliyatlar bu yolla yapılabilmektedir. Tanısal amaçla yapılan ameliyatlar en basit olanlarıdır. Burada karın içi organlara bakılır, rahim şekli, yumurtalıkla tüplerin ilişkisi değerlendirilir. Rahim içinden verilen özel, renkli bir maddenin tüplerden geçip geçmediği kontrolü ile infertilite hastalarında nedenlerden biri elenmiş olur. Eğer sorun görülürse tanısal ameliyatlar yön değiştirerek tedavi edici ameliyata döner ve aynı seans içinde tanısı konulan sorun ameliyat edilerek çözülebilir.
Bazen heyecanlı gebelik kesesi, rahim içinde değil başka yerlerde hayatiyetini devam ettirmek ister ve dış gebelik denen durum yaşanabilir. Anne adayının hayatını tehdit edecek, büyük sorunlara yol açabilecek kadar ciddi bir durumdur. Ameliyatla tedavi edilmesi düşünüldüğünde, laparoskopik ameliyatlar hasta için çok konforlu ve hızlı bir çözümdür.
Çocuk sahibi olmak isteyen hastalarda özellikle tüplerde meydana gelmiş hasara bağlı şişkinlik (hidrosalphenks) durumunda, tüp bebek tedavisi öncesi kanallarla rahim arasındaki ilişkinin kesilmesi şarttır. İşte LS ameliyatları burada da çok işe yarayan pratik ameliyatlardır. Çocuk istemeyen çiftler için de aynı ameliyat, geri dönüşümü çok zor olduğundan, ileri yaş kadınlarda doğum kontrolü için yapılabilmektedir. Düşününüz ki tüplerin bağlanması eskiden kocaman bir ameliyatken, hastalar günlerce hastanede yatıp, ağrılı bir süreç yaşarken şimdi LS ile ameliyat günü bile evine gidebilmekte, normal yaşantısına hızla geri dönmektedir.
Yumurtalıklar üreme çağındaki kadınlarda en aktif çalışan organlardır. Her ay yeni yumurta üretimi için faaliyet gösterirler. Bazen bu gelişen yumurtalar çatlayamaz ve kistler meydana gelebilir. Fizyolojik olarak adlandırılan bu kistler çok zaman ertesi aylarda kendiliğinden ya da doğum kontrol haplarıyla kaybolurlar. Eğer aşırı büyüme, kendi etrafında dönme (torsiyon) ya da kanama yaparlarsa ameliyat edilmeleri gerekir. Tabii üreme çağındaki, genç bir kadına karnında kocaman bir kesi armağan etmek istemeyen bizler LS ile bu sorunu da kolaylıkla çözebilmekteyiz. Polikistik over sendromu olan hastalarda bazen yumurtalıklara küçük müdahale yapmak gerekebilir. Böyle durumlarda LS gene yardımımıza koşmaktadır.
Yumurtalık kistleri her zaman bu kadar masum olmayabilirler ve ameliyat tek tedavi seçeneği olabilir. Hatta bazen tekrarlayan ameliyatlara ihtiyaç duyulabilir. Bu nedenle elimizde LS gibi bir ameliyat tekniğinin olması çok değerlidir. Çikolata kistleri (endometrioma) ve hastalığı, dermid kisteri (içinde saç, diş, yağ gibi dokular barındırır) de LS ile tedavi edilebilmektedir. Masumiyetini tamamen kaybetmiş başka bir yumurtalık kisti gurubu vardır ki onlar kanser hücrelerinin çoğalmasıyla oluşmuşlardır ve LS ile ameliyat edilseler de çok daha geniş bir ameliyattır, mutlaka jinekolog-onkologlar tarafından yapılmalıdır. Kadın hastalıkları ile ilgili birçok kanser ameliyatı artık LS ile tedavi edilebilmektedir. Yeter ki bu yetkinlikte bir cerrah tarafından tedaviniz başlatılsın.
Her beş kadından birinde var olan miyomların çıkartılması geçmişte hep açık ameliyatlarla yapılırken ve hatta sadece miyomun çıkartılıp, rahime dokunmamak bir kahramanlıkken, günümüzde LS ile miyomektomi ameliyatları oldukça başarılı bir şekilde yapılmaktadır. Miyomun yerleşim yeri, büyüklüğü ve sayısı önemli olmakla birlikte iyi bir LS ekibi bu sorunları kolaylıkla alt etmektedir.
Elbette LS bir ameliyattır ve her ameliyat gibi beklenmedik durumlarla karşılaşılabilinir. Böyle durumlarda açık cerrahiye geçme olasılığı her daim mümkündür. Daha önceden karın organlarıyla ilgili geçirilmiş ameliyatlar LS için engel oluşturabilir.
Endoskopinin çocuklarından bahsederken histeroskopi (HS) ameliyatlarından da bahsetmezsek olmaz. Histeroskopi ameliyatları da tıpkı vajinal ameliyatlar gibi karında bir kesi olmadan yapılır. Lokal ya da genel anestezi ile yapılır, kısa sürer ve hastanede yatış gerektirmez. Gene optik cihazlar kullanılır, ancak bu kez görülen yer sadece rahim içerisidir. Ve bu nedenle rahim içini ilgilendiren sorunların tanınması ve tedavi edilmesinde kullanılır. Rahim içi şekil bozuklukları özel makas veya koterle düzeltilebilir. Endometrial polipler, rahim içinde yerleşmiş miyomlar HS ameliyatlarla kolaylıkla çıkartılabilir. Tüp bebek hastalarında daha sık rastlanan bu sorunların yumurta geliştirme tedavisine başlamadan ortadan kaldırılması gerekmektedir. Ya da aşırı kanamaların nedeni olabilecek bu sorunlar, kadınların HS gibi kolay bir ameliyattan sonra yaşam konforunu çok ciddi bir oranda arttırır.
Günümüzde endoskopik ameliyatlar çok hızlı bir şekilde gelişmektedir. Sadece tek bir kesiden ameliyatların yapılması (single port) ya da var olan boşlukların kullanılması (NOTES) ile karında hiç kesi olmaksızın endoskopik ameliyatların tamamlanması mümkündür. Robotik cerrahi ile bilgisayar ekranından ameliyatı yönetmek artık bilim kurgu filmlerinde görebileceğiniz sahneler olmaktan çıktı. Gelişen teknoloji, kendisini geliştiren cerrahlarla hastalıkların daha az ağrılı, daha hızlı tedavi yollarını aramaya devam ediyor.
Endometriozis ( Çikolata Kisti )
Bir diğer ismi, çikolata kisti olan endometriozis, üreme çağındaki kadınlarda görülen ve kadın hayatını birçok değişik yönde etkileyebilen, kısırlığa ve hatta kadının rahminin kaybına yol açabilen ilerleyici bir hastalıktır.
Kadın uzun süreli kasık ağrısı, adet sancısı, ilişki esnasında ağrı şikayetleri ile başvurabileceği gibi kısırlık şikayetiyle başvuran kadınlarda da kısırlık sebeplerini araştırırken karşımıza çıkabilir.
Hastalığın toplumda görülme sıklığı %7'dir, ancak bu oran kısırlık problemi olan kadınlarda %25-35 dir. En çok görüldüğü yaşlar 30 yaş civarıdır . Hastaların %15'i 25 yaşın altındadır. Tedavi ihtiyacındaki kadınların sayısı gerçek insidensi vermez çünkü sessiz seyirli endometriozisler de mevcuttur. Son yıllarda görülme sıklığında belirgin bir artış olmuştur. Bu artış kısmen aile planlamasıyle geç ve az sayıda çocuk sahibi olunmasıyle açıklanabilir. Ayrıca geliştirilmiş tanı ve operasyon yöntemlerinin (laparoskopi ve laparoskopik cerrahi) yagınlaşmasıyla hastlığın tanısı daha kolay konduğundan daha çok sayıda tanı konmakta ve bu da görülme sıklığını artırmaktadır.
Hastalık temelde rahmin iç tabakası olan endometriumun rahmin dışında karın boşluğunun değişik bölgelerinde lokalize olması sonucu gelişir. Endometriozis odakları karın içnde diğer genital sistem organları yüzeyinde olabileceği gibi genital sistem organları dışındaki organları da tutabilir. Endometriozisin nerede ise her organda görülebilen tıbbın en renkli ve en ilginç hastalıklarından biridir. Hatta belkide tıp literatürüne ilk olarak girdiği 1800'lü yıllardan çok daha önce "kanlı göz yaşları" anlatımıyla romantik çağ edebiyatında görülmüştür.
Adenomiyosisde ise endometriotik odaklar rahimin adale tabakası içine yerleşmiştir. ADENOMYOZİSle endometriozisin tek ortak yönleri ikisinde de endometriumun, rahim boşluğu dışına yerleşmiş olmasıdır.
Endometriozisin tutulduğu organlar
Endometriozis yumurtalıklarda lokalize olduğu zaman çikolata kisti denen kistler oluşur, bunun dışında sıklıkla periton yüzeylerinde, tüplerin yüzeyinde, rahim yüzeyinde, mesane mukozası yüzeyinde ve douglas boşlugu dediğimiz rahmin arkasındaki alanda lokalize olabilir. Nadir olarak pelvis boşluğu dışındaki bölgelerde de görülebilir.
Yumurtalık Endometrioması (çikolata kisti)
Yumurtalık yüzeydeki implantlar irregüler pigmente lezyonlar şeklindedir. Yumurtalığın içine doğru büyüyerek kist oluşumuna yol açarlar. Bazı kistler 10 cm'den büyük ve multiloküler olabilirler. Karakteristik olarak kan ve kan pigmentlerinden oluşan kalın, katransı bir materyel içerirler. Bu nedenle çikolata veya katran kisti adını alırlar. Erken evrelerde kistler düzgün yüzeylidir, adezyonları yoktur. Hemorajiden (kanamadan) dolayı artan kist içi basıncı ve kist muhtevasının dışarı kaçışı ile komşu organlarla (periton, barsaklar, omentum ve tubalar) sert, kalın yapışıklıklar ortaya çıkar. Kadransı materyal tipik olarak endometriozisi düşündürür fakat herhangi bir hemorajik neoplazm veya fonksiyonel kistte de görülebilir. Kesit yüzeyinde kistler genellikle unilokülerdir. Endometriozisin aktivitesine bağlı olarak kalınlığı değişen kırmızı, kahverengi bir tabaka ile kaplıdırlar.
Tuba Endometriozis (tüplerde yerleşmiş endometriozis)
Tuba serozasının veya tuba mukozasının tutulması şeklinde olabilir. Ektopik endometrium adacıkları tuba mukozasının yerine geçerler. Tuba endometriozis ektopik odakların sıklığı sıralamasında ikinci sırayı alır.
Salpingitis Isthmica Nodosa (İnterstisiyel tuba endometriozisi)
İnterstisiyel tuba bölümünün endometriozisidir. Eskiden iltihabi olay sonucu gelişeceği kabul edildiğinden yanlış olarak isim verilmiştir. Uterusun tuba köşesi, ektopik endometrium yerleşimi ve ayni zamanda myometriumun hiperplazi nedeniyle nodüler şekilde şişkinleşmiştir. Lumen daraldığı için histerosalpingografide (HSG) tuba kapalı görülür.
Pelvis Endometriozisi
Douglas boşluğu (rahmin arka duvar ile rektum ön duvarı arasındaki boşluk) endometriozisi kadın infertilitesinin en sık sebeplerinden biridir. Sıklıkla multiple nodül ve nodülçüklerden açığa çıkan kan kalın tabakalar vaya yapışıklıklar oluşturur. Odalardaki siklik menstruel değişiklikler adet sancısına yol açabilir. Yapışıklıklar zaman geçtikçe artarak, küçük pelvis nodüler, sert, hareketsiz, konglemerat bir yapı halini alabilir. Bu yapışıklıklar douglas boşluğunu tamamen kapatıp infertiliteye sebep olabilir.
Operasyon nedbelerindeki, göbek, akciğer, perikard gibi ekstra genital lokalizasyonlarda endometriozisin nadir olarak görülebileceği yerlerdir.
Endometriozisin belirti ve bulguları
Hastalıktan etkilenen kadınlarda kasık ağrısı, adet sancısı, ilişki esnasındaki ağrı şikayetleri dışında en büyük problem hastalık sonucu gelişebilecek olan kısırlıktır. Hastalık ileri evresinde tüplerde ve yumurtalıklarda yapışıklıklara yol açarak kısırlığa yol açar, bu açıdan önemli ve tedavi edilmesi gereken bir hastalıktır. Endometriozisin hiçbir karakteristik ve tanı koydurucu olmayan bir dizi belirtisi vardır. Bu belirtilerin sıklık ve ağırlığı hastalığın yaygınlığından çok, yerleşim yeri ile ilgilidir. Daha yaygın endometriozise sahip hastalar daha az semptom ve bulgu verirken, minimal hastalığı olanlarda infertilite ve şiddetli ağrı bulunabilir. En yaygın semptom sekonder dismenore (adet sancısı), pelik ağrı (kasık ağrısı), infertilite (kısırlık) ve anormal kanamadır.
Pelvik ağrı (kasık ağrısı) , endometriozisli kadınlarda değişik şiddetlerde görülebilir ve menstrüel siklusun herhangi bir gününde olabilir. Genellikle hasta tarfından iyi lokalize edilemez, sırta, karın alt boşluğuna veya rektuma yansıyabilir.
Dismenore (adet sancısı) endometriozisin klasik semptomudur. Daha önce asemptomatik (şikayeti olmayan) bir kadında dismenorenin ortaya çıkması ve giderek ilerlemesi endometriozisi düşündürmelidir. Ağrı genellikle menstruasyon başlamadan başlar ve menstruasyon başladıktan birkaç gün içinde giderek azalır.
Dispareunia (ağrılı cinsel ilişki) yaygın bir semptomdur, özellikle douglasın, uterosakral ligamentlerin, rektovaginal septumun veya üst vaginanın tutlduğu vakalarda görülür. İleri derecede pelvik yapışıklıkları ve kısmen fikse retropoze uterusu olanlarda, yumurtalıkların pelvik kaviteye yapışık bulunanlarda dyspareunia, premenstrüel ve menstrüel ağrılar görülür.
Menstrüasyon esnasında ağrılı defekasyon görülebilir. Barsaklarda endometriotik implantlar olmadan da adhezyonlara veya rektuma yakın aktif endometrial implantlara bağlı olarak defekasyon (dışkılama) ağrılı olabilir.
Anormal uterin kanama endometriozisli kadınların üçte birinde görülür. Olguların bir kısmında, kanama birlikte bulunan endometrial polip, myom gibi organik nedenlere bağlı olabilir.
Endometriozisli hastalarda anovulasyon (yumurtlama olmaması) ve luteal faz yetersizliği görülebilir.
İnfertilite (hamile kalamama) sık rastlanan ve önemli semptomdur. Endometriozisin diğer belirtileri olmadan hasta ilk bu şikayetle başvurabilir. Endometriozisli hastalardaki çeşitli çalışmalar infertlite oranını %30-50 civarında veya genel populasyonun iki katı olduğunu göstermiştir. Erken gelişen adezyonlar tubaların kapanmasına ve mekanik infertiliteye neden olur. Tubalar genellikle açıktır ve ovulatuar bozukluklar çok yaygın değildir. Pelvik adezyon ve fibrozis varlığında infertilitenin en mantıklı açıklaması anatomik ilişkilerin bozulmuş olmasıdır. Sonuç tuba peristaltizmi ile ovum alınması ve taşınmasının bozulmasıdır. Ayrıca ektopik endometriumdan salınan protaglandinleri tuba motilitesini etkilediği bilinmektedir. Pelvik endometriozisde douglas sıvısının arttığı ve bu sıvıda PGE 2, PGF 2alfa'nın yükselmiş konsantrasyonlarda bulunduğu bildirilmiştir. PGI 2'nin yükselişinin, prostasiklin konsantrasyonu gibi tuba motilitesini azaltarak ve ovulasyonunun, ovumun fimbriyalarla tutulma fonksiyonunun ve transportunun bozulmasına yol açarlar. Reaktif olarak artan makrofajlar tromboksan A2/B2 oranının yükselmesine neden olurlar. Makrofajların peritoneal boşlukta toplanmaları nekadar çok olursa spermlerin fagositozu okadar çok olur. Bu konu kanıtlanmamasına rağmen invitro deneylerle olasıdır. Açıklanamayan infertiliteli tüm olgularda endometriozis düşünülmeli ve uygun tanı işlemlerine geçilmelidir.
Endometriozis ne şekilde kısırlığa neden olabilir.
1)İlerlemiş endometriozis vakalarında tuba mukozasının tutulması ve tubaların overlerle birlikte dilatasyonu, uterus arka yüzüne yapışması tuba geçirgenliğini engeller "mekanik neden".
2)Daha hafif tuba geçirgenliğini bozmayan durumlarda dauglas sıvısındaki prostaglandinlerin artışı, (PGE2, PGF2alfa, PGI2 tromboksan gibi maddeler) sonunucunda tuba peristaltisminde azalma, ovumun tutulmasında güçlükler gibi durumlar ortaya çıkabilir.
3)Peritoneal makrofajların artışı sperm fagositozuna sebep olur.
4)Hiperprolaktinemi, anovulasyon ve luteal faz yetmezliği ile LUF sendromu görülebilir.
5)Makrofajların interleukin ve sitokin salgılamalarıyla embryo toksik etki yaratılabilir.
Barsak lezyonları rektal kanama, ağrı ve obstrüksiyon semptomlarına, mesane tutlması suprapubik ağrı, disuri ve siklik hematüriye, plevral ve pulmoner implantlar öksürük, hemoptizi ve plevral ağrıya yol açabilir.
Endometriozisin tanısı nasıl konur
Hastalığın tanısında hastanın şikayetleri ve semptomlar yol göstericidir. Yumurtalık lokalizasyonlu çikolata kistlerinin tanısında ultrasondan yararlanılmaktadır ancak hastalığın kesin tanısı LAPROSKOPİ ile konmaktadır.
Hastalığın tanısı anamnez (hikaye), jinekolojik muayane, direk gözle görme (tanısal laparoskopy) ve biyopsi ile konur. Aktif semptomatik hastalığı olanlarda tanı güç değildir. Karakteristik bulgular; adneksiyel (karın alt boşluğu) kitlele ve hassasiyet, fikse arkaya dönük rahim, uterosakral ligamentlerde indürasyon veya nodüleritedir.Yumurtalık endometriozis kistleri sıklıkla hassastır ve ligamentum latum arka yüzeyine veya rahim arka yan duvarına yapışık olabilirler.
Bu tipik semptom ve bulgular çok önemlidir ancak endometriozis dışında başka problemlerde de görülebilir, dolayısıle kesin tanı konulmadan endometriozisin tıbbi tedavisine başlanılmamalıdır.
Şüphe edilen vakalarda laparoskopi yapılmalıdır. Karakteristik lezyonlar görülmese bile yumurtalıkların ligamentum latum arka yüzüne yapışık olduğu, tubalarda yapışıklıkların görüldüğü olgularda endometriosiden kuşkulanılmalıdır.
Menstruasyon esnasında rektal kanama, ağrılı defekasyon ve obstrüksiyon gibi barsak semptomu olanlarda lokalizasyon ve yayılımın boyutlarını saptamada sgmoidoskopi gerekebilir. Kanlı idrar sistoskopi gereklidir.
Endometriozisin tanı koyduruce ultrasaund bulgusu yoktur. Tanı koyma açısında pek faydası olmasa da pelvik kitlenin çapı ve lokalizasyonunun tayininde oldukça doğru sonuç verir. Ultrasonun en büyük değeri hem tedavinin başlangıcında hemde hastalığı izlemede yayılımı saptamadır.
Labaratuar testlerinin tanıda fazla değeri yoktur. Nadiren lökositoz ve sedimentasyon hızında artış saptanabilir. Ca 125'in yüksekliğ ise endometriozis dışında birçok sebebpten dolayı da yükselebileceğinden ve her endometriozis vakasında yüksek olmayabileceğinden çok değerli bir test değildir.
Endometriozisin tedavisi
Hastalığın tedavisi hastanın yaşına, şikayet ve semptomların şiddetine, çocuk arzusu olup olmamasına göre değişebilir. Hastalığın şiddetine ve hastanın durumuna göre tıbbi tedavi veya cerahi tedavi uygulanabilir.
Tıbbi tedavi uygulanacak hastalarda GnRH analogları (ilaç) yardımıyla gecici bir menapoz durumu yaratılır. Bu şekilde endometrium dokusunun fonksiyon görmesi engellenir ve karın boşluğundaki endometrium dokusunun gerilemesi sağlanır. GnRH analogları tedavide kullanılabilecek olan en güncel ilaçtır yalnız en büyük yan etkisi uzun süreli kullanımlarda osteoporoza (kemik erimesi) yol açabilir dolayısıyle altı aydan fazla kullanılmamalıdır. GnRH analogları dışında doğum kontrol hapları, progesteron ve danazol da tıbbi tedavide (ilaç tedavisinde) kullanılabilecek olan ilaçlardır. Son zamanlarda bu hastalığın tıbbi tedavisinde aromataz inhibitörlerinin kullanılması yönünde çalışmalar yapılmaktadır, sonuçlar olumlu olsa da ilaç henüz rutin kulanıma girmedi.
Çocuk arzusu olan hastalara bir an önce gebe kalmaları önerilmelidir. Gebelikle birlikte karın içindeki endometrium odakları ve dolayısıyle hastalık gerilemektedir. Endometriozisin kısırlık oluşturma potansiyeli olduğundan erken dönemde hastalık tüplerde hasar oluşturmadan önce çocuk sahibi olunması önerilmelidir. Endometriozisli kadınlarda gebe kalabilme potansiyeli azalmıştır. Erken evre endometriozlarda tüplerde bir hasar olmadığı halde bu kadınlar normal kadınlara oranla daha zor gebe kalmaktatır. İleri evrelerde ise hatalığın tüplerde ve periton yüzeylerinde oluşturduğu değişiklikler (özellikle yapışıklıklar) gebeliği engeller
Dolayısıyle, endometriozisle birlikte çocuk arzusu olan kadınların gebe kalmasını sağlamak için hastalığın şiddetine ve hastanın durumuna göre basit yumurtlama takibinden ve yumurtlama uyarılmasından mikro-enjeksiyona kadar birçok yardımcı üreme tekniğinden yararlanılabir.
Cerrahi tedavide, laproskopik cerrahi tercih edilmelidir. Laproskopi işleminde, bir kamera ile karın boşluguna girilmekte ve karın içi organlar ve yüzeyler direk olarak gözlenmektedir. Hastalık sonucu oluşan kistler, lezyonlar, ve yapışıklıklar kamera aracılıgı ile izlenmektedir. Bu işlem esnasında mevcut olan kistler laproskopik yoldan çıkartılmakta, lezyon yüzeyleri koagüle edilmekte ve yapışıklıklar açılmaktadır.
Cerrahi girişimden sonra gebelik şansı orta derece endometriozisda %60, şiddetli endometriosda %35 olarak bildirilmiştir. Cerrahiden sonraki ilk aylar gebelik için şansın yüksek olduğu dönemlerdir. Buyüzden post operatif erken dönemde hormonal tedavi uygulanmamalıdır çünkü anovulasyon erken dönemdeki gebelik şansını ortadan kaldırır. Cerahi sonrası iki yıldan sonra gebelik şansı çok azalır.
Radikal Cerrahi: Ağır endometriozisde ( Stage IV-, 31-54 puan) çocuk arzusu yok ise, klinik şikayetlere yeterli derecede yardımcı olunamıyorsa, ileri yaştaki kadınlara total abdominal histerektomi ve bilateral salphingoopherektomi (rahim ve yumurtalıkların ameliyatla alınması) yapılabilir. burdan
ADENOMYOZİS
Endometriumun myometrium içine invazyonu ve reaktif myometrial hipertrofi olarak ta
nımlanır. Endometriozisle ortak yönleri her ikisinde de endometriumun ektopik yerleşimdir.
ADENOMYOZİSin etiyolojisi, histolojisi ve kliniği birçok yönü ile endometriozisden farklıdır. Endometriumun bilinmeyen lokal bir gelişme impulslarıyla myometriuma yerleşmesidir. Bundan muhtemel luteal faz yetmezliği ve östrojen baskısı ile kendini gösteren ovaryal disfonksiyon sorumlu tutulur.
ADENOMYOZİS uterusun yumruk büyüklüğüne kadar büyümesine sebep olur. Makroskopik olarak trabekül şeklinde dallanmalar, sıklıkla kan ile dolu endometrium odakları görülür. Bunlar bazen serozaya kadar ilerler.
Endometrium kanseri nedeniyle çıkartılmış uterusların üçte birinde ADENOMYOZİS olduğu gözlemlenmiştir.
Semptomlar: Ön planda hipermenorea veya menoraji (fazla kanama) bulunur. Budurum uterusun eksik ve yetersiz kontraksiyonuna bağlı olabilir. Bazen dismenorea (adet sancısı) ve pelvis derinliğinde ağrı (kasık ağrısı)da gözlenebilir ve şikayetlerin seyri progresiftir.
Tanı: Rahim muayanede normalden yumuşak ve büyük olur, ağrılıdır. Ayırıcı tanıda uterus myomatosus, korpus polipleri, disfonksiyonel kanamalar, ve korpus karsinomu dikkate alınmalıdır. Çok defa diğer nedenlerle yapılan operasyonlarda ADENOMYOZİS %85 oranında patolojik tanımda ortaya çıkar.
Tedavi: ADENOMYOZİS odakları progesterona duyarlı olmadıkları için tedavi başarısızdır. İleri yaşlarda histerektomi endikedir.
