Güvendiğim doktorun burada hizmet vermesi
Önceki ziyaretlerimdeki memnuniyetim
İyi hizmet alacağıma güvendiğim için
Diğer

Göz sağlığı ve cerrahisi
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Kardiyoloji
KBB
Nöroloji
Ortopedi- Fizik tedavi
Radyoloji
Sağlıklı beslenme ve diyet
Üroloji

Doktorunuz size yeterince vakit ayırdı mı?	1     2     3     4     5
Gerek duyduğunuz zaman doktorunuza ulaşabildiniz mi?	1     2     3     4     5
Doktorunuzun davranışları yeterince nazik / ilgili / anlayışlı mıydı?	1     2     3     4     5

Hemşire (1 en kötü, 5 en iyi)

Hemşireniz sizi yapılacaklar hakkında yeterince bilgilendirdi mi?	1     2     3     4     5
Hemşirenizin davranışları yeterince nazik / ilgili / anlayışlı mıydı?	1     2     3     4     5
Gerek duyduğunuz zaman hemşirenize ulaşabildiniz mi?	1     2     3     4     5
Hemşireniz bakım ve tedaviniz ile yeterince ilgilendi mi?	1     2     3     4     5

Kat personeli (1 en kötü, 5 en iyi)

Danışma görevlileri	1     2     3     4     5
Yardımcı personel	1     2     3     4     5
Güvenlik görevleri	1     2     3     4     5
Diğer	1     2     3     4     5

Temizlik (1 en kötü, 5 en iyi)

Genel olarak hastanemizin temizliği	1     2     3     4     5
Oda temizliği	1     2     3     4     5
Yatak takımlarının temizliği	1     2     3     4     5
Banyo ve tuvalet temizliği	1     2     3     4     5
Personel temizliği	1     2     3     4     5

Konfor (1 en kötü, 5 en iyi)

Dekorasyon	1     2     3     4     5
Isıtma ve soğutma sistemleri	1     2     3     4     5
Aydınlatma	1     2     3     4     5

Kafeterya (1 en kötü, 5 en iyi)

Fiyat	1     2     3     4     5
Servis	1     2     3     4     5
Personel	1     2     3     4     5
Ürün kalitesi	1     2     3     4     5
Ürün çeşitliliği	1     2     3     4     5

Yiyecek ve içecek hizmetleri (yatan hasta) (1 en kötü, 5 en iyi)

Sunum	1     2     3     4     5
Lezzet	1     2     3     4     5
Çeşitlilik	1     2     3     4     5
Porsiyonların yeterliliği	1     2     3     4     5
Refakatçi yemeği	1     2     3     4     5
Diyet yemeği	1     2     3     4     5
Hastanemizde bir daha tedavi olmayı düşünür müsünüz?	Evet     Belki     Hayır
Doktorunuz

Kişisel bilgileriniz

Ad / soyad
Telefon
e-mail
adres