Meme Cerrahisi Merkezi
Kötü Huylu Meme Kitleleri (Meme Kanseri)
Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanserdir. Toplumlar arası farklılık göstermekle birlikte Batı toplumlarında yaklaşık her 8 kadından birinde hayatı boyunca meme kanseri gelişmektedir (%12.2). Meme kanseri açısından en önemli risk faktörleri ileri yaş ve kadın cinsiyette olmaktır. Yaş ilerledikçe meme kanseri riski artar. Tüm meme kanserlerinin sadece % 1'i erkeklerde görülmektedir.
Meme kanserinin görülme sıklığındaki artışa rağmen, tanı ve tedavi alanındaki gelişmeler sonucunda meme kanserine bağlı ölüm oranları giderek azalmaktadır.
Meme Kanserlerinde Risk Faktörleri
- Sizin Tarafınızca Kontrol Edilemeyen Risk Faktörleri
Yaş: Meme kanseri gelişmesi ile yaş arasında da kuvvetli ilişki vardır. Yaş ilerledikçe meme kanseri riski artar. Meme kanserlerinin sadece %2'si 30 yaşın altında, %70'i 50 yaşın üstünde saptanır.
Yaşa göre meme kanseri gelişme ve kanserden ölüm riski |
Risk (%) |
| |
10 Yıl içinde |
20 Yıl içinde |
30 Yıl içinde |
| Yaş |
Gelişme |
Ölüm |
Gelişme |
Ölüm |
Gelişme |
Ölüm |
| 30 |
0,4 |
0,1 |
2,0 |
0,6 |
4,3 |
1,2 |
| 40 |
1,6 |
0,5 |
3,9 |
1,1 |
7,1 |
2,0 |
| 50 |
2,4 |
0,7 |
5,7 |
1,6 |
9,0 |
2,6 |
| 60 |
3,6 |
1,0 |
7,1 |
2,0 |
9,1 |
2,6 |
| 70 |
4,1 |
1,2 |
6,5 |
1,9 |
7,1 |
2,0 |
| Feuer EJ ve arkadaşlarının "Journal of the National Cancer Institute 85(11):892-897, 1993"de yayımlanan "The lifetime risk of developing breast cancer." başlıklı makalesinden alınmıştır. |
Kişisel meme kanseri öyküsü: Bir memesinde kanseri olanlarda, diğer memede meme kanseri gelişme riski 3-4 kat artmaktadır.
Ailesel meme kanseri öyküsü: Ailesinde meme kanseri öyküsü olan kadınlarda, özellikle de 1. derece akrabalarında (anne, kız kardeş ve kızı) bulunanlarda risk artmaktadır. Akrabalardaki meme kanseri menopoz öncesi dönemde ortaya çıkmış ve iki taraflı ise veya birden fazla akrabada meme kanseri varsa bu oran iyice artar. Ailesel meme kanseri oranı % 20-30'dur.
Genetik: BRCA1 ve BRCA2 isimli iki genin meme kanseri ile ilişkisi kanıtlanmıştır. Kadınların sadece % 0,1'i bu geni taşımaktadırlar. Bu genlerden birini taşıyan kadınlarda hayatları boyunca meme kanserine yakalanma riski % 50 - 85 arasındadır.
İyi huylu meme hastalıkları: Fibrokistik değişiklik veya fibroadenom meme kanseri riskini arttırmazken, atipik hiperplazi (hücrelerin düzensiz gelişimi) ve lobular karsinoma in situ (meme lobullerinde anormal hücreler bulunması) gibi iyi huylu bazı lezyonlar riski arttırmaktadır.
Hormonal faktörler: Meme kanserinin gelişmesinde kadınlık hormonları önemli rol oynar. Kadınlar hayatları boyunca hormonal siklusa ne kadar uzun süre maruz kalırsa o kadar risk altında kalacak demektir. Erken menarş (ilk adet kanamasının 12 yaşından önce olması), geç menapoz (55 yaşından sonra), ilk hamilelik yaşının gecikmesi (30 yaşından sonra olması) ve hiç çocuk doğurmamış olmak meme kanseri riskini artırır.
Işın tedavisi: Çocukluk veya gençlik çağında göğüs bölgesine ışın tedavisi uygulanan hastalar yaklaşık 10 yıl sonra yüksek meme kanseri riskine sahip olurlar; bu gruptaki hastalar erken teşhise önem verilmelidirler.
- Sizin kontrol edebileceğiniz risk faktörleri
Obesite: Aşırı kilo özellikle menapoz sonrası kadınlarda meme kanseri riskini arttırmaktadır. Yağ dokusu, yumurtalıkların östrojen üretimini durdurduğu menapoz sonrası, bu hormonun ana kaynağıdır. Fazla yağ dokusu demek, daha yüksek östrojen seviyesi ve daha fazla meme kanseri riski demektir.
Diyet: Yüksek kalorili ve doymamış yağ oranı yüksek gıdalarla beslenme meme kanseri riskini arttırmaktadır. Meme kanserinden korunmak için kırmızı et ve hayvansal gıdaların tüketiminin azaltılması, düşük yağ oranlı ve sebze ve meyveden zengin diyet önerilmektedir.
Egzersiz: Egzersizin meme kanseri riskini azalttığına dair kanıtlar giderek artmaktadır. Amerikan Kanser Kurumu günde 45-60 dk olmak üzere haftada en az 5 gün fiziksel egzersiz önermektedir.
Alkol tüketimi: Çalışmalar alkol tüketiminin artmasıyla meme kanser riskinin arttığını göstermiştir. Alkolun bu etkisini östrojen salgılanmasını artırarak veya östrojenin metabolik yıkılımını azaltarak yaptığı düşünülmektedir.
Sigara: Meme kanseri riskini hafif derecede arttırdığına dair çalışmalar mevcuttur.
Östrojen kullanımı: Östrojen meme hücrelerinin gelişimine yol açtığından, dışarıdan uzun süreli ve kesintisiz östrojen alınması meme kanseri riskini arttırmaktadır. Çoğu çalışma 10 yıldan fazla östrojen alımının meme kanseri gelişiminde ufak bir risk artışına sebep olduğunu göstermektedir. Fakat bu çalışmalar östrojen alımının aynı zamanda osteoporoz, kalp hastalığı riskinin azalmasına sebep olduğunu vurgulamaktadır.
Meme Kanserinin Tipleri
Meme anatomisi bölümünde bahsedildiği gibi her meme lob olarak isimlendirilen 15-20 bölümden oluşur. Her bir lob daha küçük birimler olan lobüllere ayrılır. Lobüllerin ucunda da süt üreten küçük kesecikler bulunur. Lob, lobül ve süt kesecikleri ince süt kanalları ile birbirine bağlanmaktadır. Meme kanseri bu bölümlerden herhangi birini oluşturan hücrelerin kontrolsüz ve anormal çoğalması sonucu ortaya çıkar.
- Duktal Kanser
En fazla görülen kanser tipidir. Süt kanallarından gelişir.
Dukal karsinoma in situ (DCIS): Meme kanserinin en erken formudur. Anormal hücreler, kanalın dışına çıkıp etrafındaki meme dokusuna yayılmamıştır. Fakat tedavi edilmedikleri taktirde bazen yayılabilen meme kanseri oluşur. Tüm meme kanserlerinin %15-20'sini oluşturur.
İnvaziv duktal karsinom: Kanser hücrelerinin kanal dışına geçtiği formdur. Kanser önce kanal içinde başlar, daha sonra kanal duvarını aşar ve meme dokusuna, bazen de meme dışına yayılır. Tedavi edilmez ise ölümcüldür. Tüm meme kanserlerinin % 65-80'ini oluşturur.
- Lobüler Kanser
Daha seyrek görülür. Lobüllerden gelişir.
Lobüler karsinoma in situ (LCIS): Lobüllerde anormal hücrelerin bulunmasıdır. Kanser değildir. Yüksek meme kanseri riskini gösterir. LCIS bulunan kadınlarda İleride her iki memede de invaziv kanser gelişme riski yüksektir.
İnvaziv lobüler kanser: Kanser hücrelerinin lobüllerin dışına geçtiği formdur. Kanser meme içi veya meme dışına yayılmıştır. Tüm meme kanserlerinin % 10-15'ini oluşturur.
- Nadir görülen kanserler
İnflamatuar meme kanseri: Kanser hücreleri meme cildinin lenfatik akımını tıkar; meme kırmızı, şiş ve cildi kalınlaşmıştır. Memede ısı artışı vardır.
Memenin Paget hastalığı: Meme başına yakın süt kanallarından köken alır. Meme başında soyulma, kabuklanma ve meme başı akıntısı ile kendini gösterir. Hastaların yarıdan fazlasında ele gelen kitle vardır.
Meme Kanserinin Belirtileri
Erken evre meme kanseri olan kadınlarda ele gelen kitle veya başka şikayet bulunmayabilir. Tanı tarama mamografileri ile konur. Kanser ilerledikçe aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar.
- Memenin dokusundan farklı ve kaybolmayan kitle,
- Memede şişlik,
- Meme cildinde çekinti, portakal kabuğu görünümü, kızarıklık,
- Memenin şeklinde değişiklik,
- Meme başında kabuklanma, soyulma,
- Meme başı şeklinde değişiklik, meme başının içeri çökmesi,
- Meme başından akıntı.
Bu belirtiler bulunan kadınlar hemen doktora başvurmalıdır. Belirtilerin sebebi kanser olmasa bile bundan emin olmak için muayene ve tetkik yapılmalıdır.
Meme Kanserinin Tanısı
Fizik muayene veya tarama mamografisinde memede anormallik saptanan hastalarda tanı için ilave görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç vardır. Bu ek tanısal yöntemlerin sonucuna eğer şüphe varsa hastaya biyopsi uygulanabilir. Biyopsi kanser tanısını koymak için tek kesin yöntemdir.
- Görüntüleme Testleri
Mamografi: Mamografi genellikle tarama için kullanılsa da, meme kanseri olduğunuzu düşündüren bir sebep olduğunda da yapılabilir. Bunlara tanısal mamografi adı verilir. Mamografide herhangi bir anormallik görülmese bile ele gelen kitle varlığında kesin tanı için biyopsi yapılması gerekebilir.
Meme ultrasonu: Ultrason, ses dalgaları kullanılarak vücudun bir bölgesinin görüntülenmesidir. Ses dalgalarının yansımaları bilgisayar tarafından toplanarak ekranda bir görüntü (resim) oluşturulur. Genellikle, mamografi ile bulunan belirli bir bölgeye bakmak için kullanılır. Ayrıca, iğne ile sıvı çekilmesine gerek kalmadan kist ile katı kitleler arasında ayırım yapma olanağı sağlar.
Duktografi (galaktografi): Meme başındaki kanalın açıklığına ince plastik bir boru yerleştirilir. Röntgen filminde kanalın görülmesini sağlayan bir madde enjekte edilir. Kanalın içinde bir kitle varsa görüntülenebilir. Akıntı varsa, sıvı alınarak kanser hücreleri açısından araştırma yapılabilir.
MRG (manyetik rezonans görüntüleme): MRG'de x ışınları yerine radyo dalgaları ve kuvvetli mıknatıslar kullanılır. Bilgisayar aracılığıyla bu dalgalar son derece detaylı bir görüntü haline getirilir. Mamografilerde bulunan kanserlerin veya meme kanseri riski yüksek kadınların incelenmesinde özel MRG türleri kullanılabilir.
- Biyopsi Yöntemleri
Fizik muayene, mamografi, ultrasonografi ve diğer yöntemlerle meme kanserinden şüphelenilen bir lezyon varlığında kesin tanı biyopsi ile konur. Biyopsi değişik yöntemlerle doku örneklerinin alınması işlemidir. Bu örnek daha sonra mikroskop altında değerlendirilerek patoloji tanı konur.
İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB): Şırınganın ucuna bağlı ince iğne kullanılarak uygulanır. Meme cildi geçilerek kitleye ulaşılır ve iğnenin içine dokunun kendisi değil, dokudan kopan hücreler alınır ve patolojik incelemeye yollanır.
Kalın iğne (kor) biyopsisi: Daha geniş çaplı bir iğne yardımıyla yapılır. Meme cildine lokal anestezi uygulandıktan sonra bu işlem gerçekleştirilir. Doku örneği alınabildiği için tümör hakkında daha fazla ve kesin bilgi verir.
Vakum yardımlı biyopsi: Ele gelmeyen şüpheli lezyonlarda ultrasonografi veya mamografik görüntü altında, özel tasarlanmış bir alet kullanılarak yapılır.
Cerrahi Biyopsi
- İnsizyonel biyopsi Meme dokusundaki şüpheli kitleden bir parça çıkartılarak yapılan açık cerrahi biyopsidir.
- Eksizyonel biyopsi Meme dokusu içerisindeki kitlenin hepsinin çıkartıldığı açık cerrahi biyopsidir.
- Stereotaktik biyopsi Meme dokusu içerisinde ele gelmeyen ancak mammografik olarak tespit edilen bazı lezyonların (sıklıkla mikrokalsifikasyonlar) özel bir tel veya iğne ile mammografi eşliğinde işaretlenmesi ve bu tel veya iğne kılavuzluğunda şüpheli bölgenin açık cerrahi biyopsi tekniğidir.
Meme Kanserinde Evreleme
Meme kanseri tanısı konduktan sonra, kanser hücrelerinin meme içinde veya vücudun başka yerlerine yayılıp yayılmadığı araştırılır. Bu işleme "evreleme" diyoruz. Kanserin evresinin bilinmesi en iyi tedavinin seçilebilmesi için önemlidir.
Kanserin evrelendirilmesi amacı ile TNM sistemi geliştirilmiştir. Burada T tümörün boyutunu, N lenf benzlerinin durumunu ve M ise kanserin metastaz(sıçrama) yapıp yapmadığını belirtir. Kanserin evresini, tümörün boyu ve kanserin yayılımı tanımlar. Evrelendirme sisteminde Evre 0 ile 4 arasında bir rakam ile belirtilir.
Evre 0 (Karsinoma in situ)
İn situ kanserler yerlerinde kalmış ve çevreye sıçramamış kanserlerdir. İki tip in situ kanser vardır.
Duktal karsinoma in situ (DCIS)(İntraduktal karsinom): Süt kanallarındaki kanser öncesi durumdur. Anormal hücreler, kanalın dışına çıkıp etrafındaki meme dokusuna yayılmamıştır. Fakat bazen DCIS tedavi edilmezse yayılabilen kanser oluşur.
Lobular karsinoma in situ (LCIS): Kanser değildir. Lobüllerde anormal hücrelerin bulunmasıdır. Bu anormal hücreler yüksek riskin işaretçisidir. Bu, LCIS olan kadının, ilerde her iki memesinde de yayılabilen kanser olma riskinin yüksek olduğu anlamına gelir.
Evre 1
Tümör boyutu 2 cm ya da daha küçüktür ve kanser hücreleri meme dışına (lenf bezlerine) sıçramamıştır.
Evre 2A
Tümör 2 cm veya daha küçüktür ve koltuk altındaki lenf bezlerine yayılmıştır; veya
Tümör 2 cm'den büyük, 5 cm'den küçüktür ve koltuk altı lenf bezlerine yayılmamıştır.
Evre 2B
Tümör 2 cm'den büyük, 5 cm'den küçüktür ve koltuk altı lenf bezlerine yayılmıştır; veya
Tümör 5 cm'den büyüktür ancak koltuk altı lenf bezlerine yayılmamıştır.
Evre 3A
Tümör 5 cm veya daha küçüktür ve koltuk altı lenf bezlerine yayılmıştır ve lenf bezleri çevre dokulara veya birbirine yapışıktır; veya
Tümör 5 cm' den büyüktür ve koltuk altı lenf bezlerine yayılmıştır ve lenf bezleri çevre dokulara veya birbirine yapışıktır.
Evre 3B
Tümör herhangi bir boyutta olabilir ve memeye komşu dokulara (deri veya göğüs duvarı, kaburgalar veya göğüs duvarındaki kaslar) yayılmıştır ve ya memede portakal kabuğu görünümü vardır;
Tümör hücreleri göğüs kafesi içindeki (kaburgaların altındaki) lenf nodlarına yayılmıştır.
İnflamatuar meme kanseri evre 3B kabul edilir.
Evre 3C
Tümör herhangi bir boyutta olabilir (veya olmayabilir), memeye komşu dokulara (deri veya göğüs duvarı, kaburgalar veya göğüs duvarındaki kaslar) yayılmış olabilir; ve
Tümör hücreleri hem koltukaltı lenf nodlarına hem de göğüs kafesi içindeki (kaburgaların altındaki) lenf nodlarına yayılmıştır; veya
Tümör hücreleri 10'dan fazla koltukaltı lenf noduna yayılmıştır; veya
Tümör hücreleri köprücük kemiğinin altındaki lenf nodlarına yayılmıştır; veya
Tümör hücreleri köprücük kemiğinin üzerindeki lenf nodlarına yayılmıştır.
Evre 4
Kanser hücreleri meme dışına, vücudun diğer bölümlerine (kemikler, akciğer, karaciğer yada beyin gibi) sıçramıştır.
Meme Kanserinin Tedavisi
Meme kanseri tedavisi planlaması kanserin tipi, evresi, hastanın genel durumu gibi faktörler değerlendirilerek yapılmalıdır. Tüm tedavi seçenekleri hasta ile mutlaka tartışılmalı ve izlenecek yol birlikte belirlenmelidir.
Meme kanseri tedavisinde lokal ve sistemik kontrolün sağlanması amacıyla 4 temel tedavi yöntemi mevcuttur;
- Cerrahi
Cerrahi tedavide amaç; Memedeki tümörü tamamen çıkarmak,
Koltuk altı lenf nodlarının durumunu belirlemek ve eğer yayılım mevcutsa bu lenf nodlarını çıkarmaktır.
Cerrahide çeşitli seçenekler mevcuttur;
Mastektomi: Meme dokusunun tamamına yakın kısmının çıkartıldığı ameliyat şeklidir. Sadece meme dokusu çıkartıldığında "total (basit) mastektom", meme dokusu ile birlikte aynı taraf koltuk altı lenf nodları da çıkartıldığında "modifiye radikal mastektomi" olarak adlandırılır. Mastektomi sonrası plastik cerrahi tarafından meme rekonstrüksiyonu yapılabilir. Bu işlem mastektomi amaliyatı ile aynı seansta yapılabileceği gibi, daha sonra da uygulanabilir.
Meme koruyucu cerrahi: Sadece kanserli dokunun çıkartılarak memenin kalan kısmının alınmadığı ameliyat şeklidir. Kanserli dokunun, etrafında kanser içermeyen normal meme dokusu ile birlikte çıkartılmasına "lumpektomi", daha geniş normal doku ile birlikte çıkartılmasına ise "parsiyel mastektomi", "segmental mastektomi" denir. Meme koruyucu cerrahide ayrı bir kesi ile , çoğunlukla lenf sistemine kanser hücrelerinin girip girmediğini anlamak için koltukaltındaki lenf bezleri çıkarılır. Koltukaltındaki lenf bezlerinin çıkarılma işlemine "koltukaltı lenf bezi disseksiyonu" denir. Memenin alınmadığı ameliyattan sonra, memede kalmış olabilecek kanser hücrelerini yok etmek için radyoterapi eklenir.
Meme koruyucu cerrahinin en önemli avantajı vücut bütünlüğünün bozulmamasıdır. İyi bir görüntünün elde edilmesi meme ve tümör boyutu arasındaki ilişkiye bağlıdır. Meme büyük, tümör küçük ise daha iyi bir görüntü elde edilebilirken, küçük meme ve büyük tümör ile elde edilecek sonuç tatminkar olmayabilir. Bu gibi durumlarda cerrahi öncesi kemoterapi verilerek tümörün küçülmesi sağlanabilir.
Meme koruyucu cerrahi ve radyoterapi ile memenin tamamının alınması arasında hastanın sağkalımı açısından bir fark yoktur. Bunula birlikte geriye kalan meme dokusunda tümörün tekrar etme riski memenin tümünün alınmasına oranla biraz daha fazladır. Koruyucu tedavi uygulanan memede tümör tekrarlarsa önerilen tedavi mastektomidir. Tümörün lokal olarak tekrar etmesi sağkalım süresi üzerine olumsuz bir etki yapmaz.
Sentinel lenf nodu biyopsisi: Koltuk altı lenf nodu diseksiyonunun olası problemlerinden kaçınmak veya en aza indirmek için uygulanmaya başlanan bir yöntemdir. Sentinel lenf nodu biyopsisi, cerrahi sırasında sentinel lenf nodunun alınmasıdır. Sentinel lenf nodu, bir tümörün lenf akımının ilk gittiği lenf nodudur. Kanserin yayılma olasılığının en yüksek olduğu lenf nodudur. Tümörün yakınına radyoaktif madde ve/veya mavi boya enjekte edilir. Madde veya boya lenf kanallarından lenf noduna doğru akar. Radyoaktif maddeyi veya boyayı alan ilk lenf nodu çıkartılır. Patolog dokuyu mikroskopla inceler ve kanser hücreleri arar. Kanser yoksa daha fazla lenf nodunun çıkarılmasına gerek olmayabilir.
Radyoterapi
Radyoterapi, yüksek enerjili ışınlar (x ışınları gibi) kullanılarak kanser hücrelerinin öldürülmesi veya küçültülmesidir. Radyasyon vücut dışından uygulanabileceği gibi (eksternal radyoterapi), tümörün içine iğne, kateter, tel yardımıyla direk uygulanabilir (brakiterapi). Meme kanseri tedavisinde genellikle eksternal radyoterapi kullanılır. Radyoterapi, cerrahiden sonra memede, göğüs duvarında veya koltuk altı bölgesinde kalan kanser hücrelerini ortadan kaldırmak için kullanılabileceği gibi, daha az sıklıkla cerrahi öncesinde tümörün küçültülmesi için de uygulanabilir.
Kemoterapi
Kemoterapi, tümörün ilaçla tedavi edilmesi demektir. Cerrahi ve ışın tedavisi ile birlikte tümör tedavisinin çok önemli bir parçasıdır. Kemoterapi ile tümör hücreleri öldürülür veya tümörün büyümesi durdurulmaya çalışılır. Bu şekilde tümörün büyümesi durur, tümör küçülür veya tamamen yol olur. Kemoterapi ilaçları kan dolaşımına girerek tüm vücuda dağılırlar, böylece uzak organlara yayılan kanserlerin tedavisini de sağlarlar.
Cerrahiden sonra kemoterapi uygulanması, meme kanserinin yineleme olasılığını azaltır. Kanserin zaten meme ve koltuk altı bölgesi dışına yayıldığı veya ilk tedaviden sonra geniş çapta yayıldığı hastalarda da kemoterapi esas tedavi olarak kullanılabilir.
Kemoterapi, cerrahiden önce de tümörün küçülmesini ve böylece daha kolay çıkarılmasını sağlar. Bu yaklaşım ayrıca, doktorların tümörün ilaçlara nasıl yanıt verdiğini anlamalarına olanak verir. Tümörde küçülme olmuyorsa farklı ilaçlar kullanılabilir.
Hormonoterapi
Hormonoterapi, hormonların salınımını veya etkilerini engelleyerek kanser hücrelerinin büyümelerini durdurmaya yönelik tedavi şeklidir. Hormonlar vücudumuzda üretilen ve etki edecekleri organa kan yoluyla ulaşan maddelerdir. Bazı hormonlar belirli kanserlerin gelişiminde ve büyümesinde rol oynamaktadır. Meme kanseri hücrelerinin bir kısmı östrojen ve progesterona duyarlı hormon reseptörleri (algılayıcıları) içermektedir. Bu reseptörleri içeren kanser hücrelerine östrojen reseptörü pozitif (ER +) veya progesteron reseptörü pozitif (PR +) denir. ER + ya da PR + meme kanseri hücreleri büyümek için östrojene ihtiyaç duyarlar. Kanser hücrelerinde bu reseptörleri taşıyan kadınların, reseptörlere bağlanarak hormonların etkilerini bloke eden ajanlardan fayda görecekleri gösterilmiştir.
Bu amaçla günümüzde en yaygın olarak kullanılan anti-östrojen ajan tamoxifen'dir. Son yıllarda Tamoksifen dışında etki mekanizmaları farklı ancak etkinliği benzer başka ajanlar da geliştirilmiştir (Aromataz inhibitörleri )
